第1讲护理程序的步骤
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.护理程序分为：
护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。
(1)评估是护理程序的开始，贯穿于整个护理过程之中。
(2)评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。评价实际上是贯穿于护理活动的全过程之中。
2.资料的类型：
(1)主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、恶心、疼痛等。(病人讲)
(2)客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如呼吸困难、体温39.0℃等。(护士查)
3.资料的来源：
(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。
(2)间接来源
1)病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。
2)其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。
3)目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。
4)医疗、护理的有关文献记录。
3.护理诊断的组成：
由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。其中名称包括以下类型：
(1)现存的：已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损：压疮，与局部组织长期受压有关”。
(2)危险的：是对现在未发生，若不采取护理措施将会发生问题，如“有……的危险”。
(3)健康的：陈述方式为“潜在的……增强”，“执行……有效”。
4.护理诊断的陈述方式：
问题(P)，即护理诊断的名称;相关因素(E)，多用“与……有关”来陈述;症状或体征(S)。又称为PES公式。
5.合作性问题的陈述：
以固定的方式进行，即“潜在的并发症：……”。
6.护理计划：
(1)排序原则
①优先解决危及生命的问题。
②优先解决低层次需要，再解决高层次需要。
③在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题。
④优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题。
(2)排列顺序
①首优问题：威胁生命。
②中优问题：不威胁生命，但能造成损害。
③次优问题：可稍后解决。
7.护理记录单常用PIO格式。
【进阶攻略】
1.主观资料、客观资料的区别常考，一定要掌握。主观资料即为患者所讲的，客观资料护士观察或体检、化验得来的结果。另外心悸指心慌，是主观资料。
2.收集资料的方法主要有四种：包括观察、护理体检、交谈(询问病史)、查阅。在观察方法中包括视觉观察，触觉观察，听觉观察，嗅觉观察。请大家利用文字的象形记忆法，例如触觉观察，就是护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法。
3.护理诊断的表述和护理计划的首优排序也是常出的知识点。
【易错易混辨析】
1.主观资料和客观资料的区别：
主观即为病人的感受，客观即为观察和检查得来的结果。
2.评估和评价的区别：评估在是护理程序前，评价是护理程序后与预期目标对比。
3.护理诊断的陈述方式和合作性问题的区分。
4.评估贯穿于整个护理过程之中。
5.护理诊断的陈述方式：PSE公式
护理记录单：PIO格式
心肺复苏：CAB
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.手术前护士收集的患者资料中，属于客观资料的是
A.瘙痒
B.恶心
C.腹痛
D.血压
E.恐惧
二、A2型选择题
1.患者男性，18岁，因腹痛难忍入院，诊断为急性阑尾炎，入院评估发现患者呈急性面容，收集此资料的方法属于
A.视觉观察法
B.触觉观察法
C.听觉观察法
D.嗅觉观察法
E.味觉观察法
2.患者男性，51岁。因心绞痛收入院，护士对其进行评估收集资料，全部属于主观资料的是
A.气促、感觉心慌、心率快
B.心悸、疲乏、周身不适
C.心动过速、气促、发热
D.感觉心慌、发热、疲乏
E.心动过速、发热
3.患者女，60岁。3年前曾有发作性心前区疼痛史，未进行过治疗。2小时前，患者突发持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，有濒死感，急诊入院，诊断为心肌梗死，医嘱绝对卧床休息。此时护士评估后作出的护理诊断，排在首位的是
A.潜在并发症：心源性休克
B.胸痛：与心肌缺血、坏死有关
C.恐惧：对心肌梗死可能致死感到恐惧
D.知识缺乏：缺乏有关冠心病预防的知识
E.进食、入厕、卫生自理缺陷：与心肌梗死后24小时之内绝对卧床休息有关
【参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.【答案及解析】D.只有血压是器械测量出来的结果，其余选项都是患者主诉的。
二、A2型选择题
1.【答案及解析】A.视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。
入院评估发现患者呈急性面容，收集此资料的方法属于视觉观察法。
2.【答案及解析】B.主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。
客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。
心悸：感觉心脏跳动不安，常伴有心慌的表现。属于主观资料。
3.【答案及解析】B.患者持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，有濒死感，所以排在首位的护理诊断是胸痛。
